Demande d'aide financière - organisme

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Identification

Nom de l'organisme*

Nom auquel le chèque devrait être fait*

Adresse courriel *

Numéro de téléphone *

Adresse*

App.

Mandat / mission*

Clientèle* Jeunes Famille Aînés Autres

Si vous avez coché « Autres » à la question précédente, expliquez

Nom et coordonnées de la personne responsable*

Fonction dans l'organisme de la personne responsable*

Nom et coordonnées complètes d'un ou d'une adjointe*

Évènement

Activité visée par la demande*

Date de cette activité*

Objectif de l'activité*

Promotion prévue*

Type de demande* Aide monétaire Article(s) promotionnel(s)

Montant de l'aide demandée

Si vous avez coché « Aide monétaire » à la question précédente, indiquez un montant (Maximum de 500$)

Visibilité, reconnaissance offerte à la ville en échange*

* Les autorités de la Ville de Lebel-sur-Quévillon communiquent leur verdict à tous les organismes qui ont rempli ce formulaire, que leur demande ait été acceptée ou refusée.